O prontuário odontológico é o registro de tudo o que a clínica sabe e faz pelo cliente: dados pessoais, anamnese, odontograma, plano de tratamento, evolução de cada consulta, imagens e documentos assinados. Ele é obrigatório pelo Código de Ética Odontológica e deve ser guardado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro, em papel ou em formato digital.
O que é prontuário odontológico?
É o conjunto de documentos que conta a história clínica do cliente na clínica, em ordem cronológica. Não é só a ficha de primeira consulta: tudo o que foi perguntado, examinado, planejado, feito, prescrito e assinado faz parte dele.
O Código de Ética Odontológica do CFO trata do prontuário no capítulo dos documentos odontológicos. O art. 17 torna obrigatória a elaboração e a manutenção do prontuário de forma legível e atualizada, guardado em arquivo próprio, físico ou digital. O parágrafo único completa: cada avaliação deve ser registrada em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número do CRO do cirurgião-dentista.
Qual a importância do prontuário odontológico?
O prontuário trabalha em três frentes ao mesmo tempo:
- Clínica: quem atende na próxima consulta, seja o mesmo dentista ou outro, sabe o que foi feito, o que falta e o que exige cuidado, como uma alergia ou um anticoagulante.
- Legal: se o cliente questionar um tratamento, o prontuário é a principal prova do que foi proposto, aceito e realizado. O que não foi registrado é difícil de demonstrar depois.
- Ética: manter o prontuário atualizado é dever do profissional (art. 9º, X, e art. 17 do Código de Ética), e o sigilo sobre o que está nele também (art. 14).
Há ainda um ganho de gestão: um prontuário completo deixa claro quais tratamentos foram orçados e não começaram, o que ajuda a clínica a retomar o contato com o cliente.
O que deve ter no prontuário odontológico?
O Código de Ética pede "os dados clínicos necessários para a boa condução do caso". Na prática, um prontuário completo tem as partes abaixo.
| Seção | O que registrar |
|---|---|
| Identificação | Nome, data de nascimento, documento, contato e responsável legal, quando for menor |
| Anamnese | Queixa principal, doenças, medicamentos, alergias, hábitos e data das respostas |
| Exame clínico e odontograma | Situação de cada dente na primeira avaliação: restaurações, ausências, próteses, lesões |
| Diagnóstico e plano de tratamento | O que foi proposto, as alternativas apresentadas e o que o cliente escolheu |
| Orçamento | Procedimentos, valores, condições de pagamento e aprovação do cliente |
| Evolução | O que foi feito em cada sessão, dente a dente, com data, hora e profissional |
| Imagens e exames | Radiografias, fotos, tomografias e laudos ligados ao cliente |
| Termos e consentimentos | Termo de consentimento assinado para cada tratamento que o exija |
| Receitas e atestados | Cópia de cada documento emitido, com data e assinatura |
Anamnese
A anamnese precisa ser revista a cada novo tratamento, não só na primeira consulta. Um medicamento novo ou uma cirurgia recente mudam a conduta. Registre a data em que o cliente respondeu e, se houver alerta (alergia, diabetes, pressão alta), deixe-o visível para quem abrir o prontuário. O post sobre anamnese digital para clínica odontológica mostra como organizar esse pré-atendimento.
Prontuário odontológico com odontograma
O odontograma é o mapa da boca: como cada dente estava na avaliação, o que foi planejado e o que já foi feito. Separar a situação inicial do que foi realizado evita apagar a história do cliente. Veja como preencher no post sobre odontograma digital no dia a dia.
Plano, orçamento e consentimento
O plano de tratamento mostra o que foi proposto; o orçamento, o que o cliente aceitou pagar. O Código de Defesa do Consumidor obriga o fornecedor de serviço a entregar orçamento prévio com mão de obra, materiais, condições de pagamento e datas de início e término (Lei 8.078/1990, art. 40). E deixar de esclarecer propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento é infração ética (art. 11, IV, do Código de Ética). O termo de consentimento assinado é a prova de que essa conversa aconteceu.
Evolução, imagens e documentos
A evolução é a parte que mais falha no dia a dia: "restauração no 36" não basta. Anote material, face, intercorrências e o que fica para a próxima sessão. Radiografias e fotos precisam estar ligadas ao cliente, não numa pasta solta no computador. E cada receita ou atestado emitido deve ficar com uma cópia no prontuário; atestar sem identificação, inclusive o número do CRO, é infração ética (art. 18, VII).
Quem pode acessar o prontuário e o cliente tem direito a cópia?
O prontuário fica sob a guarda da clínica, mas as informações pertencem ao cliente. A Resolução CFO-91/2009 registra que o prontuário é propriedade física de onde o cliente é atendido, enquanto os dados pertencem a ele e só podem ser divulgados com sua autorização, por dever legal ou justa causa.
Na prática:
- O cliente pode pedir cópia. Negar acesso ou deixar de fornecer cópia quando solicitada é infração ética (art. 18, I, do Código de Ética).
- Na equipe, acesso só para quem precisa. Recepção não precisa ver a evolução clínica; o financeiro não precisa da anamnese. O post sobre controle de acesso em clínica odontológica mostra como definir perfis.
- Terceiros só com justa causa. O art. 14 do Código de Ética lista as exceções ao sigilo, como colaboração com a justiça nos casos previstos em lei.
Por quanto tempo guardar o prontuário odontológico?
A regra hoje é a da Lei 13.787/2018: os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados só depois do prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). O § 5º estende a regra aos prontuários criados direto no computador.
Três pontos que costumam gerar dúvida:
- O prazo conta do último registro. Se o cliente volta, a contagem recomeça.
- Em vez de eliminar, a clínica pode devolver o prontuário ao cliente (art. 6º, § 2º).
- A eliminação precisa preservar o sigilo (art. 6º, § 3º): nada de prontuário em papel no lixo comum.
A Resolução CFO-91/2009, anterior à lei, previa 10 anos para prontuários em papel (art. 8º). Com a lei de 2018, a referência passou a ser o prazo mínimo de 20 anos.
Prontuário em papel ou eletrônico: o que a lei exige?
O prontuário pode ser só digital. A Lei 13.787/2018 exige que a digitalização assegure integridade, autenticidade e confidencialidade (art. 2º), com certificado ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito (§ 2º), e que o armazenamento proteja os documentos contra acesso, uso, alteração e destruição não autorizados (art. 4º). Os originais em papel só podem ser destruídos depois da digitalização, com análise de uma comissão de revisão (art. 3º).
A Resolução CFO-91/2009 autoriza dispensar o papel quando o sistema atende ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), que usa assinatura digital ICP-Brasil (arts. 3º e 5º). Vale perguntar ao fornecedor do sistema como ele trata cada um desses pontos.
Sobre a LGPD: dado de saúde é dado pessoal sensível (Lei 13.709/2018, art. 5º, II). A clínica pode tratá-lo sem consentimento para a tutela da saúde, em procedimento feito por profissionais de saúde (art. 11, II, f), mas deve adotar medidas de segurança contra acessos não autorizados (art. 46) e atender o pedido de acesso do cliente (art. 18, II). O post sobre prontuário digital odontológico mostra como centralizar histórico, imagens e documentos.
Erros comuns no prontuário odontológico
- Evolução genérica, sem dente, face, material ou intercorrência.
- Registrar depois, de memória, no fim do dia.
- Rasurar ou apagar no papel em vez de registrar a correção com data.
- Anamnese de anos atrás, nunca atualizada.
- Termo de consentimento genérico, que não cita o tratamento.
- Imagens fora do prontuário, em pen drive ou no computador de um dentista.
- Login compartilhado na equipe, que impede saber quem registrou o quê.
Checklist do prontuário odontológico
Use esta lista para revisar alguns prontuários por mês:
- Identificação completa e responsável legal, quando menor
- Anamnese com data e revisada no tratamento atual
- Odontograma inicial separado do que foi realizado
- Plano de tratamento com alternativas e escolha do cliente
- Orçamento aprovado
- Termo de consentimento assinado para o tratamento
- Evolução de cada sessão com data, hora, profissional e CRO
- Imagens e exames ligados ao cliente
- Cópia das receitas e dos atestados emitidos
- Acesso restrito por função e registro de quem alterou
Prontuário eletrônico odontológico no Pro365 GO
No Pro365 GO, o novo ProDent 100% web, o prontuário reúne anamnese, odontograma, tratamentos por dente (a realizar e realizados, com o orçamento de origem), observações clínicas, imagens e documentos do cliente, no computador, no tablet ou no celular. A anamnese pode chegar respondida antes da consulta, pelo Fast-in, e termos e orçamentos são assinados pelo cliente e pelo dentista por um link no celular. Cada pessoa entra com o próprio usuário, vê só o que a permissão dela deixa, e a auditoria registra quem fez o quê e quando.
Conheça o prontuário eletrônico odontológico e agende uma demonstração para ver com os casos da sua clínica.
Escrito pela equipe da HartSystem, que desenvolve o ProDent, software odontológico, desde 1993 e acompanha clínicas no Brasil, em Portugal, nos Estados Unidos, em Moçambique e no Paraguai.
