A ficha clínica dentária é o registo individual de cada cliente: dados pessoais, histórico de saúde, observações clínicas, diagnóstico, plano de tratamento e tratamentos realizados, com a identificação do médico dentista. Em Portugal, é obrigatória pelo Código Deontológico da OMD e faz parte do processo clínico, que a clínica deve conservar durante, pelo menos, 20 anos.
O que é a ficha clínica dentária e o processo clínico?
Os dois termos andam juntos, mas não são iguais. A ficha clínica é o registo que o médico dentista cria e atualiza a cada consulta. O processo clínico é o conjunto: a ficha clínica mais todos os meios auxiliares de diagnóstico, como fotografias, modelos e exames imagiológicos.
É o que diz o artigo 30.º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos Dentistas. O n.º 5 manda criar e manter atualizada uma ficha clínica individual com, além da identificação de quem fez o tratamento, os dados pessoais, o histórico de saúde, as observações clínicas, o diagnóstico, o plano de tratamento e os tratamentos realizados, sempre que possível com referência à Tabela de Nomenclatura da OMD.
Qual é a importância da ficha clínica?
A ficha clínica serve três objetivos ao mesmo tempo:
- Clínico: quem atende na consulta seguinte, seja o mesmo médico dentista ou outro, sabe o que foi feito, o que falta e o que exige cuidado, como uma alergia ou um anticoagulante. O processo clínico deve estar acessível a quem venha a prestar assistência ao doente (artigo 30.º, n.º 6).
- Legal: se o cliente puser em causa um tratamento, a ficha é a principal prova do que foi explicado, aceite e realizado.
- Deontológico: criar, atualizar e preservar o arquivo clínico, com confidencialidade, é dever do médico dentista e do diretor clínico.
Há também um ganho de gestão: uma ficha completa mostra que tratamentos foram orçamentados e não começaram, o que ajuda a clínica a retomar o contacto com o cliente.
O que deve ter a ficha clínica dentária?
A tabela junta o que pede o artigo 30.º com o que uma clínica precisa para trabalhar no dia a dia.
| Secção | O que registar |
|---|---|
| Identificação | Nome, data de nascimento, contactos e representante legal, quando é menor |
| Histórico de saúde (anamnese) | Motivo da consulta, doenças, medicação, alergias, hábitos e data das respostas |
| Observação clínica e odontograma | Estado de cada dente na primeira avaliação: restaurações, ausências, próteses, lesões |
| Diagnóstico e plano de tratamento | O que foi proposto, as alternativas e a opção do cliente |
| Orçamento | Atos, valores e condições de pagamento aceites |
| Tratamentos realizados | O que foi feito em cada sessão, dente a dente, com data e médico dentista |
| Exames e imagens | Radiografias, fotografias, modelos e relatórios ligados ao cliente |
| Consentimento informado | Documento assinado para os tratamentos que o exigem |
| Receitas e atestados | Registo de cada documento emitido |
Histórico de saúde
A anamnese deve ser revista a cada novo plano de tratamento, não só na primeira consulta. Uma medicação nova ou uma cirurgia recente mudam a conduta. Registe a data das respostas e deixe os alertas (alergias, diabetes, hipertensão) visíveis para quem abre o processo. O artigo sobre anamnese digital na clínica dentária mostra como ganhar tempo na receção.
Odontograma
O odontograma é o mapa da boca: como estava cada dente na avaliação, o que foi planeado e o que já foi feito. Separar a situação inicial do que foi realizado evita apagar a história do cliente. Veja como preencher no artigo sobre o odontograma digital na clínica dentária.
Plano de tratamento e consentimento
Antes de cada ato, o médico dentista deve esclarecer o diagnóstico, o plano de tratamento, a terapêutica, o prognóstico e os riscos previsíveis (artigo 22.º), e dar ao cliente tempo para refletir antes de consentir (artigo 23.º, n.º 2). A Entidade Reguladora da Saúde lembra que o consentimento informado abrange riscos, alternativas e consequências de recusar. O documento assinado fica no processo clínico.
Tratamentos, exames e documentos
O registo dos tratamentos é o que mais falha: "restauração no 36" não chega. Anote material, face, intercorrências e o que fica para a sessão seguinte. Radiografias e fotografias devem estar ligadas ao cliente, não numa pasta solta no computador. E os atestados também ficam registados: o artigo 38.º manda registar na ficha clínica o atestado emitido a pedido do doente.
Quem pode aceder à ficha clínica e o cliente pode pedi-la?
O arquivo fica à guarda do médico dentista responsável pela direção clínica, que é o seu fiel depositário, mas a informação médica de cada processo é pertença do doente (artigo 30.º, n.os 2 e 3).
Na prática:
- O cliente pode pedir a informação. O médico dentista deve fornecer a informação clínica sobre o diagnóstico e o tratamento, num relatório escrito extraído da ficha clínica, e os exames ou as suas réplicas (artigo 31.º).
- O direito vale também no privado. A ERS, no seu documento sobre o direito de acesso à informação clínica, sublinha que estas obrigações se aplicam a todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, independentemente da natureza jurídica, e cita o artigo 3.º, n.º 2, da Lei n.º 12/2005.
- Na equipa, acesso só para quem precisa. A receção não precisa de ver os tratamentos; a contabilidade não precisa da anamnese. O artigo sobre controlo de acessos na clínica dentária mostra como definir perfis.
Durante quanto tempo se guarda o processo clínico?
O artigo 30.º, n.º 1, é claro: o prestador de cuidados de medicina dentária deve ter um arquivo com todos os processos clínicos individuais, independentemente do seu formato, e conservá-lo pelo prazo mínimo de 20 anos.
Três cuidados práticos:
- Conte o prazo pelo último registo. O código não diz a partir de quando; contar a partir da última consulta é a opção mais prudente.
- Defina o destino do arquivo se a clínica mudar de mãos ou fechar. O artigo 32.º manda que isso conste de um normativo interno do estabelecimento.
- Elimine com sigilo. Processos em papel nunca vão para o lixo comum.
Para clínicas dentárias em Moçambique, atenção: estas regras são da OMD portuguesa e não se aplicam diretamente. Confirme os prazos e o conteúdo exigidos pela legislação e pela ordem profissional locais.
Ficha clínica em papel ou digital: o que exige a lei?
O processo clínico pode ser só digital: o artigo 30.º fala do arquivo de processos clínicos independentemente do formato. O que muda é a responsabilidade pela segurança.
Os dados de saúde são uma categoria especial de dados pessoais no RGPD (artigo 9.º). A clínica pode tratá-los para a prestação de cuidados de saúde, por profissionais sujeitos a sigilo (artigo 9.º, n.º 2, alínea h), e n.º 3), mas deve aplicar medidas técnicas e organizativas adequadas (artigo 32.º) e responder ao direito de acesso do titular (artigo 15.º). Em Portugal, a autoridade de controlo é a CNPD. O artigo sobre o processo clínico digital dentário mostra como reunir histórico, imagens e documentos.
Erros comuns na ficha clínica
- Registos genéricos, sem dente, face, material ou intercorrência.
- Escrever depois, de memória, no fim do dia.
- Rasurar ou apagar no papel em vez de registar a correção com data.
- Anamnese antiga, nunca revista.
- Consentimento genérico, que não refere o tratamento.
- Imagens fora do processo, numa pen ou no computador de um médico dentista.
- Credenciais partilhadas na equipa, que impedem saber quem registou o quê.
Checklist da ficha clínica dentária
Use esta lista para rever alguns processos por mês:
- Identificação completa e representante legal, quando é menor
- Histórico de saúde com data e revisto no plano atual
- Odontograma inicial separado do que foi realizado
- Diagnóstico e plano de tratamento com a opção do cliente
- Orçamento aceite
- Consentimento informado assinado para o tratamento
- Tratamentos de cada sessão com data e médico dentista identificado
- Exames e imagens ligados ao cliente
- Registo dos atestados e receitas emitidos
- Acesso restrito por função e registo de quem alterou
Processo clínico eletrónico no Pro365 GO
No Pro365 GO, o novo ProDent 100% web, o processo clínico reúne anamnese, odontograma, tratamentos por dente (a realizar e realizados, com o orçamento de origem), observações clínicas, imagens e documentos do cliente, no computador, no tablet ou no telemóvel. A anamnese pode chegar respondida antes da consulta, pelo Fast-in, e o consentimento informado e os orçamentos são assinados pelo cliente e pelo médico dentista através de um link no telemóvel. Cada pessoa entra com o seu utilizador, vê apenas o que a sua permissão deixa, e a auditoria regista quem fez o quê e quando.
Conheça o processo clínico eletrónico e agende uma demonstração para o ver com os casos da sua clínica.
Escrito pela equipa da HartSystem, que desenvolve o ProDent, software dentário, desde 1993 e acompanha clínicas no Brasil, em Portugal, nos Estados Unidos, em Moçambique e no Paraguai.
